THELANCET/Bolivia.- Resumen. Las comunidades indígenas en todo el mundo comparten características comunes que las hacen especialmente vulnerables a las complicaciones y la mortalidad de COVID-19. También poseen atributos resistentes que se pueden aprovechar para promover los esfuerzos de prevención. ¿Cómo pueden las comunidades indígenas mitigar mejor los posibles efectos devastadores de COVID-19? En Bolivia, donde casi la mitad de todos los ciudadanos afirman tener orígenes indígenas, no se han establecido pautas específicas para las comunidades indígenas que habitan los territorios comunales nativos. En este artículo de Salud pública, describimos los esfuerzos de colaboración, como antropólogos, médicos, líderes tribales y funcionarios locales, para desarrollar e implementar un plan de prevención y contención COVID-19 multifásico centrado en el aislamiento colectivo voluntario y el rastreo de contactos entre los horticultores y recolectores de Tsimane. en la amazonia boliviana. La fase 1 involucra educación, alcance y preparación, y la fase 2 se enfoca en la contención, el manejo del paciente y la cuarentena. Las características de este plan podrían exportarse y adaptarse a las circunstancias locales en otros lugares para prevenir la mortalidad generalizada en las comunidades indígenas.
Introducción
Los 370 millones de indígenas del mundo que viven en más de 90 países representan alrededor del 5% de la población mundial.1Sus formas de vida, su idioma y su cultura han estado amenazadas durante mucho tiempo por las muchas facetas del colonialismo y la globalización, y sus medios de vida y sus vidas están nuevamente en juego en medio de la pandemia de COVID-19. El coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) ha causado COVID-19 en más de 200 países y territorios, con el número de casos y muertes confirmados más alto en los EE. UU. Y Europa.2Las comunidades indígenas de todo el mundo comparten características comunes que las hacen especialmente vulnerables a COVID-19. Las poblaciones indígenas tienen tasas más altas de pobreza extrema, morbilidad y mortalidad que sus vecinos no indígenas en todo el espectro de países de bajos ingresos a países de altos ingresos.3Estas condiciones colocan a los indígenas en alto riesgo de complicaciones y muerte por COVID-19. Las infecciones respiratorias ya son una fuente importante de morbilidad y mortalidad en muchas poblaciones indígenas en países de bajos ingresos. Como un claro indicador de lo que podría ocurrir, la pandemia de influenza H1N1 de 2009 resultó en una mortalidad 3 a 6 veces mayor entre los pueblos indígenas que entre las poblaciones no indígenas de las Américas y el Pacífico.4 4
A partir del 7 de mayo de 2020, Boliviahubo 2081 casos confirmados de COVID-19 y 102 muertes, en gran parte confinados a las provincias de Santa Cruz y La Paz. La respuesta nacional del Gobierno boliviano a COVID-19 comenzó el 12 de marzo de 2020 e incluyó el cierre de la frontera, la suspensión del transporte interdepartamental e interprovincial y la cuarentena a nivel nacional (Decretos 4196 y 4199). Las pruebas se han restringido y enfocado principalmente en centros urbanos. El Departamento de Beni, Bolivia, hogar de más de 18 poblaciones indígenas, es principalmente rural, con su primer caso confirmado de COVID-19 reportado el 20 de abril de 2020. Esta región de bosques y sabanas de tierras bajas una vez fue testigo de una civilización grande y sofisticada y fue identificada como uno de los cinco principales centros de domesticación temprana de plantas y el primero en domesticar mandioca y calabaza hace unos 10 000 años.5 5 A pesar de que se considera que casi la mitad de los bolivianos son de origen indígena, no se han esbozado pautas específicas para los grupos indígenas remotos que habitan los territorios comunales nativos (Tierras Comunitarias de Origen).
En este artículo, primero destacamos aspectos generales de las poblaciones indígenas relevantes para la actual pandemia de COVID-19, luego revisamos nuestra experiencia específica en un esfuerzo de colaboración para desarrollar e implementar un plan de prevención de COVID-19 entre los recolectores-horticultores bolivianos del Departamento de Beni.
Poblaciones indígenas: vulnerabilidades y resiliencia
El exceso de mortalidad por enfermedades infecciosas tiene una larga historia entre las poblaciones indígenas. La viruela, el sarampión y otras enfermedades importadas eliminaron hasta el 80% de las poblaciones nativas en las Américas después del contacto europeo.6 6, 7 7 Hasta ahora, COVID-19 ya ha afectado en gran medida a la nación navajo en los EE. UU., Con más muertes en la nación navajo que en el resto de Nuevo México, EE. UU., Que tiene una población 13 veces mayor.8 Al mismo tiempo, al menos siete personas indígenas en la Amazonía brasileña han dado positivo.9y tres murieron, incluido un niño de 15 años de la tribu semiaislada más grande de Sudamérica, los yanomami. Este caso ilustra el potencial de COVID-19 para afectar a comunidades remotas. El niño, con síntomas similares a los de la gripe, viajó al hospital capital del distante estado de Roraima, Brasil, para recibir atención médica; sin embargo, su diagnóstico se retrasó. Complicaciones respiratorias previas comunes entre los yanomami y otras poblaciones indígenas (p. Ej., Tuberculosis pulmonar o infecciones agudas del tracto respiratorio inferior)10puede aumentar el riesgo de muerte para pacientes con COVID-19. Los adolescentes en países industrializados han exhibido un riesgo mínimo de muerte por COVID-19.11
Las poblaciones indígenas tienen una susceptibilidad única al COVID-19 por varias razones. Además de las afecciones respiratorias y de otro tipo que aumentan el riesgo de mortalidad por COVID-19, las comunidades indígenas a menudo tienen un acceso mínimo a agua limpia, jabón, equipo de protección personal (EPP) y saneamiento público.12Los servicios médicos locales no cuentan con fondos suficientes para muchas comunidades indígenas urbanas y son escasos o inexistentes para las comunidades rurales remotas. Los hospitales y las clínicas no tienen capacidad para satisfacer la gran demanda de pruebas y tratamiento de COVID-19 en la población general, y mucho menos en las comunidades indígenas ubicadas más lejos13quienes a menudo experimentan estigma o discriminación. Los viajes largos a hospitales o clínicas regionales conllevan un riesgo adicional de transmisión de virus en transporte público abarrotado u otras rutas de viaje de uso común. La imposibilidad de pagar los servicios médicos dificulta aún más el acceso cuando no está cubierto por los planes de seguro del gobierno.
Las normas locales también pueden promover la transmisión de virus. La colectividad es un ethos central que impregna múltiples aspectos de la vida cotidiana en muchas culturas indígenas, desde la co-residencia familiar extendida, el trabajo y la producción comunales, el intercambio de alimentos y otras actividades grupales. Esta colectividad es clave para la resiliencia a largo plazo, pero puede dificultar el cumplimiento de las medidas de distanciamiento físico a corto plazo, en comparación con otras poblaciones con culturas individualistas y hogares nucleados.
Muchos grupos indígenas en áreas rurales han desarrollado lazos importantes con mercados y ciudades, especialmente donde los medios de subsistencia tradicionales están desapareciendo. Este acceso al mercado, que a menudo es proporcionado por carreteras o ríos navegables, puede ser vital para la seguridad alimentaria, el acceso a medicamentos, beneficios de seguridad social y otros programas de efectivo patrocinados por el gobierno, pero también puede facilitar la transmisión viral rápida desde regiones densamente pobladas. Además, a medida que varias industrias y empresas que emplean a comunidades indígenas cerraron durante la crisis de COVID-19, la inseguridad alimentaria se ha convertido en un serio obstáculo para mantener los medios de vida.14
Los ancianos tribales (muchos de los cuales sirven como líderes tribales) tienen un riesgo particularmente alto de muerte por COVID-19 debido a su edad, comorbilidades particulares (p. Ej., Hipertensión o diabetes), discapacidad e inmunosenescencia. Los ancianos son vitales para mantener la cultura y el idioma indígenas en medio de la rápida globalización, por lo que su pérdida potencial podría resultar en la extinción cultural o lingüística. Estos miembros de la comunidad actúan como las llamadas bibliotecas ambulantes; especialistas en lenguaje, rituales y mitología; modelos a seguir y maestros; y cuidadores en hogares multigeneracionales.
Además, debido a que los pueblos indígenas a menudo habitan en territorios protegidos ricos en biodiversidad y recursos naturales, la extracción intensiva de recursos (por ejemplo, la tala o la minería) plantea amenazas para los medios de vida y la vida de los indígenas. Por ejemplo, se cree que la minería ilegal de oro fue responsable de muchas muertes de yanomami relacionadas con infecciones en el norte de Brasil y Venezuela desde la década de 1980, incluidas las infecciones fatales de sarampión y malaria en 2019.15, dieciséis Los líderes yanomami ahora alegan que su primera muerte por COVID-19 se debió a la exposición a mineros de oro infectados.9 La extracción ilegal de recursos también podría aumentar durante la pandemia debido a la disminución de la vigilancia y el cumplimiento del gobierno, lo que resulta en una explotación aún mayor de los territorios indígenas y enfrentamientos fatales con las comunidades indígenas que antes de la pandemia.13
La historia trágica pasada y la vulnerabilidad actual han aumentado el temor a la devastación masiva del COVID-19 para las comunidades indígenas de todo el mundo.13, 14, 17Dadas las posibles amenazas y obstáculos, muchas comunidades indígenas han decidido que la opción más viable es restringir o cerrar sus propias fronteras, con acciones dirigidas en gran medida a prevenir la transmisión viral. Muchos grupos ya han restringido sus fronteras por su cuenta, especialmente las personas acostumbradas al bloqueo durante epidemias anteriores.14 Por ejemplo, en respuesta a COVID-19, Waswanipi Cree, del centro de Quebec, Canadá, selló el acceso de la comunidad a los no residentes y exigió cuarentena de 14 días para los residentes que regresaron y dejaron la comunidad.17 Los aborígenes mapoon de la península de Cape York, Queensland, Australia, promulgaron restricciones de viaje autoimpuestas más severas, incluida la prohibición de todos los visitantes y la denegación del acceso de regreso a los residentes que se van temporalmente.18 años Cientos de comunidades indígenas en Brasil, Perú, Colombia y Ecuador han bloqueado sus fronteras de manera similar,19 incluidos los recolectores y horticultores Shuar de Ecuador.20 Ecuador y Perú tienen actualmente las tasas más altas de infección oficial por persona de América Latina.20 Se proponen y discuten activamente otras medidas para aislar y proteger a las personas más vulnerables.21
Prevención de la propagación de la pandemia en el departamento de Beni, tierras bajas de Bolivia
Los Tsimane de Bolivia se extienden por más de 100 aldeas, muchas de las cuales se encuentran a lo largo de los ríos Maniqui o Quiquibey, o en las regiones boscosas interiores cercanas. Su tamaño de población es de alrededor de 16 000 personas, con aproximadamente el 4% de las personas mayores de 60 años. Tsimane produce casi todos sus propios alimentos (> 90% de calorías en la dieta)22y no tienen acceso a agua corriente o saneamiento. Tienen una alta carga infecciosa de diversos patógenos.23, 24, 25Mucha morbilidad y mortalidad se debe a infecciones, particularmente infecciones respiratorias. La tuberculosis pulmonar sigue siendo generalizada y la bronquiectasia es muy común. La esperanza de vida de Tsimane al nacer fue de 43 años hasta finales del siglo XX.26Desde la década de 1970, las carreteras han aumentado el acceso de algunas comunidades a las ciudades, y la mayor disponibilidad de agua motorizada y transporte terrestre en la última década ha facilitado los viajes frecuentes a las ciudades, particularmente a San Borja (población de alrededor de 45 000). Las instalaciones médicas son limitadas para Tsimane, para quien una clínica patrocinada por la misión ubicada en las afueras de San Borja brinda atención, un hospital en San Borja brinda atención básica y cirugías de rutina por parte de médicos generales, y los puestos de salud rudimentarios están dispersos por todo el territorio de Tsimane. La atención médica de especialistas requiere transporte a ciudades más grandes, incluida Trinidad, la capital de Beni (aproximadamente 6–8 h por carretera desde San Borja). Tsimane representa una población altamente susceptible al COVID-19 con pocas opciones de tratamiento.
El Proyecto de Historia de Salud y Vida de Tsimane (THLHP) ha estado trabajando con las comunidades de Tsimane desde 2002, estudiando la salud y el envejecimiento mientras brinda atención primaria de salud y vigilancia biomédica.27, 28 Proporcionamos una visión general de nuestra experiencia trabajando con el gobierno y las comunidades de Tsimane, y con funcionarios locales de salud y gubernamentales en el municipio de San Borja para ayudar a evitar que el SARS-CoV-2 llegue a las comunidades de Tsimane.
En general, nuestro enfoque en el desarrollo de una estrategia COVID-19 se basa en dos principios. La primera es que las medidas preventivas antes de la infección en masa pueden reducir en gran medida la carga de morbilidad y mortalidad. El segundo principio es que cualquier plan efectivo debe ser un esfuerzo de colaboración entre todos los interesados y debe involucrar a las poblaciones indígenas en el proceso de decisión. Dividimos el plan en dos fases: fase 1, en la que el SARS-CoV-2 se estaba extendiendo rápidamente en Bolivia pero antes de que se confirmaran casos en el Departamento de Beni; y la fase 2, la situación actual, a medida que la pandemia se extiende a la región en la que viven los Tsimane ( tabla ).
Elaborado por Prof Hillard S Kaplan, PhD; Benjamin C Trumble, PhD; Jonathan Stieglitz, PhD; Roberta Mendez Mamany; Maguin Gutierrez Cayuba; Leonardina Maito Moye.
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